Q. 전형적인 다발성 림프종(stage 5)으로 첫진단된 후 혈소판감소증외 무증상이라 항암치료를 시작하였으나 초기반응이 없고 곧 전신상태 악화되어 관리하다 사망한 환자가 있습니다. PARR결과가 T, B cell 모두 양성으로 진단이 된게 특이적이었는데 혹시 이런 아이가 있었는지요? 예후가 어땠는지도 궁금합니다.
A. B cell T cell 모두 양성으로 확인된 다발성 림프종 환자가 20개월 이상 항암하면서 관리되었던 경우가 있었습니다. 경험적으로 B cell T cell 의 phenotyping 보다는 항암에의 반응성이 예후와 직결되는 것으로 보입니다. 해당 환자는 혈소판감소증이 보였다는 것이 PTE와 같은 혈전증이 PNS로 진행된 것이 아닐까 합니다.. 대표적인 LSA로 인한 사인입니다. mixed type의 LSA는 일반적인 경우보다 공격적인 성향으로 예후가 불량할 수 있겠습니다. FC 검사 등을 추가로 진행하면 추가적인 정보를 얻을 수 있겠습니다. mixed type의 경우 예후가 좀더 불량할 수 있겠다는 부분은 명확한 근거가 부족하여 정정하겠습니다.

 

Q. 초기 2~3회만 항암치료하다가 반응이 없고 상태가 악화되어 중단한 환자가 있습니다. 마지막까지 혈소판감소증이 재발되고 결국 vincristine에도 혈소판수치 반응이 없어서 곧 사망했는데(초기에는 반응 좋았어요.) 이럴때 수혈 등 말고 다른 방법이 있었을까요?
A. GI lymphoma 환자가 말기에 혈소판 감소증으로 인한 위장 출혈이 지속되어 수혈을 지속했던 경우가 있었는데요, 보호자가 시간을 좀더 보내길 원해서 위장관 코팅을 위한 바륨 투약을 시도했던 적이 있었습니다. 바륨을 먹는 환자는 고역이었겠지만..일주일 정도를 더 보냈던 경우가 있었습니다. LSA에 의한 이차적인 혈소판감소증일 수도 있지만, 호흡곤란 등 상태악화와 함께 혈소판감소증이 발생한 경우 PTE로 인해 예후가 불량하 경우가 많습니다. 반나절 만에 사망할 수 있다고도 고지합니다.

 

Q. 심장종양의 경우 초음파로 진단 이후 보통 생검까지 진행하시는지, 그리고 혹시 FNA까지 진행하시는지요?
A. 심장종양에서는 위험성으로 인해 생검까지 진행하지는 않습니다. 바늘이 심근에 닿았을 경우 부정맥으로 인한 CPA 발생 위험이 있습니다. 심낭수나 흉수가 발생한 경우라면 이를 통한 세포검사를 진행합니다.

 

A. 단백 형성이 되지 않아 Total protein/Albumin 떨어졌을 때, glyconeogenesis가 되지 않는 간성 저혈당이 올 때, 간성 원인에 의해서 PT/APTT 가 지연이 되는 응고계 문제가 있을 때는 (수혈 등의 다른 처치가 없이) 마취가 불가능하다고 판단합니다. 이 외의 간수치 상승의 경우 환자의 상태에 따라, 만성인지 급성인지에 따라, 동반된 다른 질환의 여부에 따라 마취 가능여부를 평가하게 됩니다. 

 

Q. 각막궤양에 의한 각막부종이나 일반적인 부종은 뮤로 안약으로 평균 며칠정도 치료를 해야 호전이 되나요?"
A. 각막궤양에의한 각막 부종은 뮤로 안약으로 치료하지 않으며, 각막 궤양이 다 낫고 난 다음에 뮤로 안약을 적용할지 여부를 판단합니다. 상피가 덮여있는 각막 부종은 1-2개월 정도 적용했는데 반응이 없으면 거의 없다고 봅니다.(하루 6회 점안 기준)

Q. 강아지 인공눈물은 뭔가요?
A. 강아지 인공눈물은 적용증에 따라 사용할 수 있으나 일반적으로 0.1% hyaluronidase를 씁니다.(라큐아) 필요한경우 농도가 높은 히알산을 사용하기도 합니다.

 

Q. Antiproteolytic agent로써 serum은 희석하지 않고 사용하나요?
A. 혈청은 원액 사용을 권장합니다

 

Q. Antiproteolytic agent로써 솔코린의 사용은 어떤가요?
A. 솔코린은 유효한 혈청 내의 성분들이 많이 제거된 상태의 zenoserum으로 antiproteolytics로 사용하지는 않고 있습니다.

 

Q. serum 대신 혈장plasma 사용은 어떤가요? 효과의 차이는 많이 나나요?
A. 저희는 혈장의 경우 얼렸던 것을 사용하는데 혈청이나 혈장 모두 비슷하게 유효하게 사용할 수 있으나 한번 얼렸다가 해동할 때마다 유효성분들의 파괴가 일어날 수 있어 얼렸던 혈장보다는 냉장한 혈청을 선호합니다.

 

Q. 각막의 뭔가 침착되는 미네랄침착이나 칼슘침착의 경우 진단과 치료는 어떤식으로 하나요?
A. 각막 미네랄 침착은 칼슘인지 아닌지 굳이 구분하려면 각막의 일부를 절제 해 내서 조직검사를 보내보는것이 가장 정확한 방법입니다 (시간이 너무 오래 걸릴 수 있다는 단점). 저희 병원에서는 slit lamp로 각막 상피의 미네랄 침착을 진단하고 있으며, slit이 없는 병원의 경우 상피에 어떤 종류이든 미네랄 침착이 있는 것 같은 경우는 각막을 젖은 면봉으로 살살 문질러보면 꺼끌거리는지 아닌지 확인 하실 수 있습니다. 치료는 일단 1-2% EDTA 안약을 적용 해 보고, 반응이 없으면 diamond bur로 상피 일부를 제거 한 이후 각막 궤양 치료를 하는 방법으로 치료하고 있습니다. 

 

Q. 솔코린 대체 약물은 뭐가 있을까요?
A. 저희는 솔코린보다는 인공눈물을 사용하구요, 그보다는 냉동혈청을 사용합니다.

 

Q. hyperosmotic agent나 산동제를 추가하시는 특정한 상황이 따로 있나요? 보여주신 케이스에서 처음부터 처방하지는 않으셔서 궁금합니다.
A. hyperosmotic agent는 궤양이 있는경우는 slit 상으로 뚜렷하게 bulla가 보일 때 우선 사용합니다. 부종이 너무 심해서 상피가 탈락되는 양상이 아니면 hyperosmotic agent로 인해 자극이 더 심하기 때문에 잘 사용하지 않습니다. 그리고 산동제를 추가하는경우는 뚜렷한 flare가 있어서 홍채 후방유착이 염려될 때 사용합니다. 물론 어지간해서는 눈물량 감소때문에 (궤양환자에서는) 아트로핀은 쓰지 않습니다.

 

Q. Ureteral stent 장착시 결석을 옆에 둔 채로 장착시 결석에 의한 요관벽 압박 및 손상이 더 심해지지는 않을까요? 그리고 SUB는 한 번 장착시 반영구적으로 사용 가능한가요?
A. 요관 스텐트를 결석을 둔채로 사용하는 경우는 요관의 직경이 이를 받아줄수 있는 정도로 확장 가능할때 장착가능한 부분이라 이로 인한 손상을 우려하는 경우는 드물다 말씀 드릴수 있을것 같습니다. 또한 질문해 주신 SUB의 경우는 문제를 유발하지 않는한 반영구적으로 사용가능하나 실질적으로 이물 반응이 있어 제 경험으로는 4년까지 사용했던 케이스가 있었습니다.

 

Q. SUB 세척 주기는 어떻게 해야하는지, 그리고 세척시 일반 니들은 괜찮을까요?
A. 세척 주기는 수술 직후, 그후 1주일뒤, 그리고 한달뒤에 하며 그 후로는 3달 간격으로 하게됩니다. 또한 세척시 일반 니들은 추천하지 않으며, 포트의 손상을 최소화하기 위한 전용 니들이 있기때문에 전용 니들을 사용하시는것을 추천드립니다.

 

Q. SUB 세척은 n/s로 해도 무방할까요?
A. 세척은 EDTA용액을 이용하는데 이를 제품화로 판매하고 있어 이 제품을 이용하실것을 추천드립니다.

 

Q. 궤양시 산동제 사용여부 궁금합니다.
A. 궤양만 단순히 있을 때는 특별히 산동제를 사용하지 않습니다. 포도막염이 동반 될 경우에만 산동제를 사용하는데요, 산동의 목적은 심한 포도막염으로 인한 모양체근 경련의 진통효과 및 홍채 후방유착 방지이며, 산동으로 인해 각막이 진통이 되지는 않기 때문입니다. 

 

Q. 책에서 심한 각막궤양에서 EDTA 혈액튜브에 혈청을 섞어서 사용하는 방법이 나오는데, 따로 쓰는 것과 비교하여 차이가 있는지 알고 싶습니다. 
A. 강의하면서 참고한 서적들에 나와 있는 용법이 아니어서 직접 섞어서 사용 해 보지는 않았습니다. EDTA를 사용하는 이유는 calcium chelation인데, 혈청에 사용하면 혈청의 calcium 에 반응하여 실제 melting ulcer에서의 calcium chelating 효과가 떨어지지 않을까 생각합니다. 또한 인공누액에 섞어서 나가면 1개월까지 사용하는데 혈청에 섞어서 나가면 1주 정도로 사용 기간이 단축된다는 차이가 있습니다. 

 

Q. 각막궤양에 사용하는 안약 중 만들어 쓰는 안약(edta, NAC..)의 경우 인공눈물(라큐아 맞나요?)에 희석한다고 하셨는데 N/S(생리식염수)에 희석을 해도 되는지요? 그리고 혈청안약 대신 혈장안약으로 FFP를 사용한다 하셨는데, 그럼 SST tube가 아닌 EDTA tube(강의 중 CBC bottle에 인공눈물 5ml를 넣어 쓴다는 이야기를 하신것 같아서)에 혈액을 담아 상층액을 따서 안약을 만들어 써도 되는건지요? EDTA안약이면서 혈장안약이 될 것 같아 이게 가능하다면 너무 편할것 같아서요.
A. 인공 누액이 각막을 습윤하게 보존 할 수 있고, 일반 saline보다 점도가 높아서 인공눈물에 희석하는 것을 선호합니다. 그리고 혈청이 아니고 혈장안약을 사용하는 경우는 환자에서 혈액을 분리하기 어려울 때에만 Fresh frozen plasma를 사용합니다. 그리고, CBC bottle에 인공 누액을 섞어서 EDTA안약을 만드는 경우는 크게 문제가 되지 않지만 EDTA bottle 상층액을 따서 쓰시게 된다면 이미 혈액 안의 calcium과 반응한 EDTA 때문에 실제 melting ulcer에서의 calcium chelating 효과가 떨어지지 않을까 생각 됩니다. 

 

Q. SUB와 관련하여 편측요관의 부분폐색이 있는 고양이 환자가 있어서 내과적 관리를 하다가 추후에 완전폐색이 되거나 수술의 적응증이 된다면 해마루에 의뢰하려고 생각중인데요. 만약 편측요관만의 문제라고 생각될때, 수술적교정을 시도할 적응증을 어떤 기준으로 판단해야하는지요? 또 sub를 하려면 신우의 공간이 어느 정도 확보되어야 하나요?(신우확장이 인플란트보다 작아서 수술이 불가한 경우가 있는지) 마지막으로 고양이에서 sub 외의 다른 옵션도 하는 편인지, 혹은 sub를 더 선호하시는지요?
A, 고양이의 경우는 우선 요관의 직경이 작아 요관의 문제가 고려된다면 우선적으로 SUB를 장착을 고려합니다. 사실상 고양이 요도 수술 환자에서는 SUB가 가장 최선의 선택이라고 할 수 있을것 같습니다. 수술적 교정이 필요한 상황은 요관의 폐색으로 인해 신우의 확장이 확인될때인데요. 일반적으로 5mm이상이면 장착을 시도가 가능하고 장착이 수월한 확장의 정도는 10mm 정도 입니다. 문의해 주셔서 감사합니다.