[필독] [Q&A 웨비나] 제2회 무엇이든지 물어보세요: 채팅 및 종료설문 질의응답 정리해드립니다.
- by 아이해듀
- 등록일2023-09-14
- 조회수302
Q: 기계 환기시 EtCo2 값이 50-60 이상 올라가서 낮추고자 한다면 어떤식으로 설정을 하는게 좋을까요? RR을 늘려야하는건지 O2 flow를늘려야하는건지 궁금합니다.
가지고 계신 벤틸레이터가 VCV 모드인지 PCV 모드인지에 따라서 달라질 것 같은데, VCV 모드라면 환자의 체중에 맞는 tidal volume이 적절하게 세팅되어있는지 먼저 확인하신 후에 걸리는 압력이 너무 높지 않다면 세팅 volume을 늘려보시거나 호흡수를 늘려보실 수 있습니다. pcv 모드라면 압력이 알맞게 세팅되어있고 그에따른 볼륨이 충분히 나오는지 확인하신 후에 볼륨이 충분하지 않으면 범위내에서 압력을 올려보시거나 호흡수를 올려주시는 것이 좋을 것 같습니다.
Q: pcv라면 flow를 높이는게 더 도움이 될까요?
벤틸레이터 기계마다 다를 것 같은데 정해진 volume 혹은 pressure를 제공하기 때문에 산소 flow를 올리는 것이 영향이 없을 수 있습니다. 다만 ventilator 기계에 따라 산소 flow를 높이시는 경우에 볼륨 혹은 압력이 과하게 걸릴 수 있는 기계가 있기때문에 현재 가지고 계신 벤틸레이터의 속성을 먼저 파악하시는게 도움이 될 것 같습니다.
Q: dyssynchrony 여부는 압력을 주로 모니터링하십니까? 판단 기준이 궁금합니다.
ETCO2를 모니터링하는 capnography의 모습을 보거나 ventilator에서 제공하는 압력, flow등의 그래프로 확인하실 수 있습니다.
Q: Armed silicone type et tube 구입처 혹시 알수 있을까요?
현재 본원에서는 아머드 실리콘은 가지고 있지 않고, 아머드 pvc를 사용하고 있습니다
Q: 응급으로 호흡곤란 환자가 왔을때 락테이트가 작은 경우에는 ddx 어떤것을 잡으실까요?
호흡이 빠른데 Lactate가 낮다면 look alike 질환을 의심해 볼 수 있습니다. 이유는 여러가지가 있을텐데, 1. 순환부전 2. 통증 3. 뇌/신경문제 4. 산증 5. 고체온 6. 오피오이드 약물 사용
등을 고려해 볼 수 있으며, 락테이트만으로 모든 것을 판단할 수 없으니 SpO2, 흉부방사선 등 다른 지표들도 꼭 확인해주셔야 합니다.
등을 고려해 볼 수 있으며, 락테이트만으로 모든 것을 판단할 수 없으니 SpO2, 흉부방사선 등 다른 지표들도 꼭 확인해주셔야 합니다.
Q: Chf로 장기 관리중인 아이가 응급으로 cpe로 다량의 객혈로 내원했을때 일반적인 cpe환자와 다른 더 적극적인 처치가 있을까요? 환자는 아직 의식은 있는 상태라면 적극적으로 진정시키고 삽관하여 폐로부터 삼출물을 제거해주는것이 좋은지, 아니면 FON처치를 하며 경과를 보며 천천히 가는게 좋을까요?
객혈이 있는 환자가 호흡정지가 발생한 경우에만 삽관 후 삼출물을 적극 제거하고 있고, 따로 진정 후 삽관을 진행하고 있지는 않습니다. 일반적으로는 객혈이 있는 환자의 경우에도 FOND 처치 후 혈압에 따라 DoubNP 또는 Dobu를 선택해 치료하고 있습니다.
Q: 방사선상에서 침윤 물질의 혈액과 물을 구분 할 신뢰도있는 방법이 있을까요? 다른 근거를 통해 유추하는게 최선인지 판단을 부탁드립니다.
방사선만으로는 혈액과 물을 구별하는 기준이 명확히 있지는 않은데, 말씀하신대로 다른 근거들(문진, 청진, 심종대, 혈액 검사(응고계,PLT), 심장초음파)를 통해 판단하고 있습니다.
방사선 상에서 침윤 물질을 구분할만한 방법은 따로 없습니다. 혈액과 물 모두 연부조직/물 밀도로 동일하게 확인되는데요, 위에서 말씀하신대로 말씀하신대로 다른 근거(문진, 청진, 심종대, 응고계, PLT, 심장초음파)들을 통해 유추를 해보아야 하는데요. 조금 덧붙이자면 CPE 경우, 심장의 형태변화, 그리고 침윤의 패턴 (주로 후엽 내측에서 나타나고), 폐혈관의 확장 여부가 동반되었는지 보시면 되고, 폐출혈의 경우 심장의 형태변화가 주로 없고, 환자 history나 임상병리 검사까지 고려해서 판단하시면 됩니다. 그리고 초음파가 조금 숙달되신 경우, 간이 심장 초음파를 통해 필요한 항목만 측정을 하시면 됩니다. 앞서 남건우선생님이 언급했던 LA:Ao, MR 역류량 측정, E peak 속도 정도가 좋은 감별 지표가 됩니다.
Q: CPE가 강하게 의심될 때 객혈이 추가로 발생하면 정수압의 상승 악화 및 폐수종에 혈액이 동반되었다고 보는게 합리적일까요? 아니면 뭔가 상처를 동반할만한 다른 이벤트가 있었을지 접근 방식을 바꾸는게 나을까요? 물론 상황에 따라 다르겠지만 일반적으로 어떻게 접근하는 게 좋을지 조언 부탁드립니다.
CPE가 강하게 의심되고 객혈이 있다면 당연히 폐수종에 준한 치료를 진행하는게 맞습니다. 보통 폐수종으로 객혈을 한다면 진한 혈액보다는 물이 섞인 옅은 핑크빛인 때가 많기 때문에 만약 이런 양상의 객혈이라면 적극적인 FOND 처치가 필요한 상황이라고 판단하실 수 있을 것 같습니다. 그리고 CPE에 의한 객혈인지 아닌지 결정이 안서는 경우에는 앞서 답변주신 간이 심장초음파로 심장문제 여부를 확인 후 배제하고 다른 감별진단목록으로 검사를진행하는게 좋을 것 같습니다.
Q: 1년반이상 경과한 refracory mvi환자에서 물론 편차가 심하겟지만 경구 이뇨제 처방을 어느정도 용량까지 하고 계시는지 궁금합니다 퓨로세마이드와 토르세마이드를 함께 처방하는 것에 이점이 있는지, 피모벤단 고용량 투여도 이점이 있는지도 궁금합니다.
이점보다는 환자 치료 중 개선 반응에 따라 용량이 높아진 경우가 있습니다. 본원에서 쓴 예를 설명드리면 pimobendan 0.5~1mg/kg PO TID, Torsemide 0.4~0.5 tid로 사용하는 환자도 있습니다. 단 이런 환자들은 이에 따른 부작용(심한 신장수치 상승, 부정맥, 전해질 불균형) 등 을 보이고 결국 사망으로 이어지는 케이스가 많긴 합니다. 그리고 toremide로 전환 초기 이후에는 furosemide를 제외하기도 합니다."
Q: 흔한 valvular dz라면 특정 상황이 아닐 때 NT-proBNP 상승은 유의미하지 않다고 알고 있는데, 실제로 적용해보시니 심초가 불가능할 때 판단 근거가 될 정도의 특이도는 갖는다고 받아들여야 할까요? CPE가 올 정도의 심장병이라면 심근 stress도 유의미 할 것이다라는 추론이 맞는지 궁금합니다.
NT-proBNP는 개의 경우 1800 이상, 고양이의 경우 270 이상인 경우 호흡곤란 임상증상이 심인성일 가능성을 높게 볼 수 있습니다. 키트 검사상 정상인 경우에는 심인성일 가능성이 낮을 수 있습니다.
Q: 응급상황에서 심초가 불가능하다면, NT-proBNP 결과를 근거로 음성일 경우 NCPE로 우선 접근을 하시는 걸까요? 물론 다른 근거도 반드시 확인해야겠지만 서로 상반된 근거를 보이는 경우가 있었기에 여쭤봅니다. 이전까진 proBNP 검사를 근거상 후순위로 뒀었는데 해마루에서 하는 방식이라면 따라가보려구요.
일단 proBNP는 응급상황보다는 검진상 진행하고 수치가 위와 같이 높게 확인되는 경우에는 심초 검사를 추천하는 방향으로 진행하였고 이경우 실제 심장약 복용이 필요한 경우도 있었고 그렇지 않은 경우도 있었습니다. 고양이의 경우 흉수 원인 감별을 위해 응급상황에서 proBNP 키트를 적용하여 음성이라면 HCM을 배제하는 방식으로 진행하고 있습니다. NT proBNP 1500 기준으로 폐수종을 예측할 수 있다는 최근 논문이 있으며, 또한 심초음파상 La:Ao, E peak 등과 상관관계가 있었고, 세가지 지표를 함께 고려해볼 때 폐수종을 가장 잘 예측할 수 있다는 결론이 있었습니다. 개인적으로는 proBNP 모니터링과 함께 심장초음파 모니터링도 실시했을 시, 비슷한 변화 양상을 확인할 수 있었으며, 잦은 심장초음파 재검이 불가능할 시 같은 환자에서의 SERIAL 한 재검은 의미가 있다고 생각합니다.
Q: NTT장착 중 식이 급여 시 문제는 없을까요?
NTT 장착한 환자들은 밥 먹는 데에는 큰 문제는 없습니다. 다만 혹시 구토 증상이 있는 환자라면 구토하다가 NTT가 입으로 나오거나 식도로 들어가는 일이 있을 수 있어 자주 확인을 해줄 필요가 있습니다.
Q: NCPE에서 이뇨제 사용이 금기라는 것은 알고있지만 막상 호흡곤란이 심해서 응급입원 후 침윤이 강하게 보이는데 안쓰기가 쉽지가 않더라구요. 특히나 로컬에선 검사의 한계 및 저항이 강하게 있다보니 내 판단을 믿기 어려운 순간도 발생하구요. 이와 같을 때 일단 사용하여 시간을 벌자고 접근을 많이했었는데 혹여 검사나 판단, 처치에 있어 조언을 부탁드려도 될까요?
NCPE의 경우에 초기에 1회성으로는 이뇨제 투여가 가능은 하다고 생각되는데요. 환자에게 큰 무리도 없을 것이구요. 다만 치료에 있어서 판단이 서지 않는 경우에는 앞선 검사들, 간이 심장초음파, proBNP 또는 폐초음파 도 활용하면 치료 방향 결정에 많은 도움이 될 듯합니다. 다만 이뇨제를 지속적으로 쓰는데도 (또는 체중이 10%이상 감소되었는데도) 호흡 개선이 두드러지지 않다면 다른 방향으로 고려하셔야 합니다.
Q: 진정제로 아세프로마진 사용은 어떤지 궁금합니다.
Acepromazine의 경우 부작용으로 저혈압 발생 우려가 있기 때문에 acepromazine 보다는 butophanol을 우선 사용합니다.
Q: NCPE에서 이뇨제 사용이 금기라는 것은 알고있지만 막상 호흡곤란이 심해서 응급입원시, 침윤이 강하게 보이는데 감별을 기다리며 이뇨제를 안쓰기가 쉽지가 않았습니다. 특히나 로컬에선 검사의 한계 및 저항이 강하게 있다보니 주어진 근거로 내린 내 판단을 믿기 어려운 순간도 발생하구요. 이와 같을 때 일단 저는 이뇨제를 사용하여 시간을 벌고 다시 결론을 내리자는 접근을 많이했었는데 큰 도움이 안됐을 수 있겠다 싶어 여쭙니다. CPE/NCPE 판단이 불명확 할 때 이뇨제 사용은 어떻게 하는게 좋을까요. 해마루에서는 근거에 입각한 진단 전에는 이뇨제는 사용하지 않고 있나요?
비심인성 폐수종인지 심인성 폐수종인지 확신이 서지 않고 호흡곤란이 계속 되고 있는 경우라면 이뇨제 사용에 큰 무리가 없을 것 같습니다. 저도 이뇨제를 사용하면서 침윤이 개선되는지를 주기적으로 확인을 할텐데, 빠르면 12시간 이내에도 개선이 없거나 또는 체중이 10% 이상이나 빠지는 경우에는 현재 하고 있는 치료가 적절하지 않을 수 있다는 생각으로 다시 치료 방향에 대해 생각을 해봐야 할 것 같습니다. 그동안 감별진단을 위한 청진, 폐초음파, 심장초음파나 혈액검사 그리고 보호자문진도 다시 검토해봐야 할 것 같습니다. 초기 응급 내원 시 호흡이 너무 안좋고 폐 청진시에 수포음이 있다면 이뇨제를 사용하겠지만 이외에 산소 공급을 우선하고, 검사 이후에 필요한 경우 이뇨제를 투여하고 있습니다.
Q: 비심인성 폐수종시 주처치는 어떤 프로토콜과 약물이 되고 수액 용량은 얼마나 사용하나요?
비심인성 폐수종 시 우선 비심인성 폐수종의 원인이라 할 수 있는 기저질환을 해결하고 나면 대부분 2~3일 이내 비심인성 폐수종은 자연스레 좋아집니다. 따라서 다른 처치는 추가로 필요 없을 것으로 생각됩니다. 다만, 기저질환 자체의 해결이 이루어지지 않아 비심인성 폐수종이 계속 남아있어 호흡 곤란이 보이고 있는 경우에는 Furosemide를 투여하는 경우도 있습니다. 일반적인 용량보다 1/3 정도로 낮춰 사용하며 CRI의 경우 Furosemide 0.1~0.3 mg/kg/hr로 투여합니다. 수액은 강의에서도 말씀드렸지만 비심인성 폐수종을 악화시킬 우려가 있기 때문에 conservative therapy로 수액 투여가 반드시 필요한 경우가 아니라면 투여하고 있지 않습니다.
Q: furoseimde와 dobutamine CRI시에 퓨로는 염기성, 도부타민은 산성으로 결정이 생긴다는 이야기를 들어서 같이 한 주사기에 섞지 못하는데요. 섞어서 사용해도 무탈한가요? 그렇다면 해마루에서는 furo, dobu, nitro를 한주사기에 모두 섞어서 각각의 약물을 넣고 남은 부분을 수액으로 채워서 total 양을 20cc로 맞춰 주신다는 이야기이신가요?
Furosemide CRI는 따로 투여하고, Dobutamine/Nitro 합제로 투여 가능합니다. 질문하신 Furo와 Dobutamine은 합제로 사용하고 있지는 않습니다. 해당 용량만큼 약물+수액을 total 20ml (또는 설정 총용량 50ml 또는 100ml etc.)로 맞춰 투여해주시면 됩니다.
Q: 진정제 부토와 미다 처치시 투여방법 용량 활용법 구체적 궁금합니다.
호흡곤란이 있는 사나운 고양이에서 진정할 경우에 Midazolam 0.2 mg/kg + Butophanol 0.2 mg/kg IM 투여합니다. 길항은 Flumazenil 0.01 mg/kg IV 투여합니다.
호흡곤란이 있는 사나운 고양이에서 진정할 경우에 Midazolam 0.2 mg/kg + Butophanol 0.2 mg/kg IM 투여합니다. 길항은 Flumazenil 0.01 mg/kg IV 투여합니다.
Q: 기흉시 호흡곤란 왔을때 바로 어떤처치를 해야할까여? 처치방법을 알고 싶습니다.
기흉 시 호흡곤란의 경우에는 기흉 천자를 바로 실시해주시면 호흡 개선의 효과를 빠르게 확인할 수 있을 것으로 생각됩니다. 이외 환자 비협조에 기흉 천자에 어려움이 있다면 부토파놀 등을 이용한 진정 후 기흉 천자를 진행하도록 합니다.
